Le jugement de la Cour a été rendu par
En même temps, on aurait dû lui faire de la physiothérapie, en lui faisant remuer les bras.
On n’aurait pas dû lui administrer oralement de grandes quantités de liquide et, en voyant celles qui l’avaient déjà été avant minuit en plus de celles qui l’étaient par voie intraveineuse, les infirmières auraient dû se rendre compte que le patient avait trop de liquide dans le corps. Il aurait dû être surveillé attentivement à cause du danger de régurgitation; son estomac aurait dû être palpé et sondé.
On aurait dû prendre et noter sa tension, sa respiration, son pouls et sa température à intervalles réguliers.
Entre 22 h, le 30 décembre et 5 h du matin, le 31 décembre, il n’y a eu ni courbes ni annotation de la part des infirmières, et cela est une violation complète des règles élémentaires de tenue de dossiers dans pareil cas. L’hôpital est un hôpital accrédité par décision du Conseil canadien d’agrément des hôpitaux. Je ne pense pas pouvoir mieux souligner la nécessité de tenir un dossier continu et précis qu’en citant la pièce 31 à la p. 69:
Dans un service où les patients sont très nombreux, le dossier médical est la source normale de renseignements et d’instructions concernant les soins à leur donner. S’il est convenablement tenu, il indique au fur et à mesure l’évolution de l’état des patients et alerte le personnel des dangers possibles. Et il est peut-être superflu de dire que si l’hôpital oblige les infirmières à des annotations régulières durant chaque tour de garde, une infirmière ne pourait rien noter avant d’avoir accompli le service exigé d’elle. Dans le cas de Kolesar, l’absence d’annotations permet de supposer que rien n’a été inscrit parce que rien n’a été fait.
Un patient qui vient d’être opéré est habituellement très agité et son sommeil est intermittent. Si Kolesar était pâle, s’il dormait paisiblement toute la nuit, cela constituait en soi un signal de danger. On aurait dû le réveiller toutes les heures, l’obliger à respirer profondément et à tousser et, s’il s’avérait que du liquide encombrait sa gorge ou des tubes, un dispositif de succion aurait dû y être introduit.
Il ne suffit pas d’aller simplement regarder le patient, même régulièrement.
Notes de bas de page
- [1] [1951] R.C.S. 830.
- [2] [1970] R.C.S. 74.