Texte intégral
Fait le .......... jour de ........... en l’an de grâce........, à............. .
Fait le .......... jour de ........... en l’an de grâce........, à............. .
[ ] cheveux ou poils comportant la gaine épithéliale
J’ai (ou préciser le nom de la personne qui a effectué le prélèvement) procédé, en conformité avec le paragraphe 487.06(1) du Code criminel, au prélèvement des substances corporelles suivantes de (nom du contrevenant), ayant la capacité de le faire du fait de (ma/sa) formation ou de (mon/son) expérience :