Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Attendu que A.B. a été inculpé d’avoir (indiquer l’infraction comme dans la dénonciation), et qu’on a donné à entendre que vous êtes probablement en état de rendre un témoignage essentiel pour (la poursuite ou la défense);
À E.F., de ................, (profession ou occupation) :