Texte intégral
................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Greffier du tribunal, Juge de paix,
................................................................ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Greffier du tribunal, Juge de paix,
Daté du ........ jour de ............ en l’an de grâce ........, à ..........