Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Je vous enjoins par les présentes, à vous ledit gardien, de recevoir le témoin sous votre garde dans ladite prison et de l’y détenir jusqu’au procès de l’accusé sur ladite inculpation, à moins que le témoin ne contracte avant cette date ledit engagement.