Il vous est par les présentes enjoint d’appréhender (A.B. et C.D., selon le cas), ci-après appelés les défaillants, et de les conduire sûrement à (prison), à ................, et de les remettre au gardien de la prison, avec l’ordre suivant :
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Attendu que le présent mandat est décerné en vertu des articles 507, 508 ou 512 du Code criminel, relativement à une infraction autre que celles visées à l’article 522, j’autorise par les présentes la mise en liberté du prévenu en application de l’article 499 de cette loi.