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Daté du ........ jour de ............ en l’an de grâce ........, à ...........

Attendu que par un mandat en date du ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, j’ai commis A.B., ci-après appelé le prévenu, à votre garde et vous ai enjoint de le détenir sûrement jusqu’au ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, et alors de le produire devant moi ou tout autre juge de paix à ................, à ............ heures, pour qu’il réponde à l’inculpation formulée contre lui et qu’il soit traité selon la loi, à moins que vous ne receviez un ordre contraire avant ce temps;