Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
lesdites sommes devant être prélevées sur leurs biens et effets, terres et tènements, respectivement, pour l’usage de Sa Majesté la Reine, si ledit A.B. ne remplit pas la condition ci-après énoncée.
Sachez que, ce jour, les personnes nommées dans la liste qui suit ont personnellement comparu devant moi et ont chacune reconnu devoir à Sa Majesté la Reine les diverses sommes indiquées en regard de leurs noms respectifs, savoir :