Texte intégral
Province de ................,
Province de ................,
Le manquement peut se décrire comme suit : ...................... et la raison du manquement est ................. (indiquer la raison, si elle est connue).
Je certifie par les présentes que A.B. (n’a pas comparu ainsi que l’exigeait le présent engagement ou ne s’est pas conformé à une des conditions prévues dans cet engagement) et que, de ce fait (la justice a été contrariée ou les fins de la justice ont été retardées, selon le cas).