Texte intégral
Je déclare avoir subi les pertes ci-après, par suite de la perpétration de l’infraction :
Je déclare avoir subi les pertes ci-après, par suite de la perpétration de l’infraction :
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
En conséquence, je condamne le défaillant, pour son dit manquement, à (indiquer la peine autorisée et déterminée en conformité avec l’article 708 du Code criminel).