Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Le (poursuivant ou prévenu) récuse le tableau des jurés parce que X.Y., (shérif ou adjoint du shérif), qui l’a préparé, s’est rendu coupable de (partialité ou fraude ou prévarication volontaire) en le préparant.