Attendu qu’il appert de la déclaration sous serment de C.D., de ................, qu’il existe des motifs raisonnables de croire que E.F., de ................, a commis (indication de l’infraction) ou a bénéficié de cette infraction et que les renseignements ou documents suivants (énumération des renseignements ou documents) ont vraisemblablement une valeur importante pour l’enquête qui porte sur cette infraction ou sur un sujet qui s’y rattache;
J’ordonne qu’une évaluation de l’état mental de (nom de l’accusé) soit effectuée par/à (nom de la personne ou du service par qui l’évaluation doit être effectuée ou de l’endroit où elle doit l’être) sur une période de ..... jours.
Aux agents de la paix de (circonscription territoriale) et au gardien (responsable) de (la prison, l’hôpital ou du lieu désigné)
Attendu que (nom du contrevenant) et le (nom de l’hôpital) ont consenti à ce que la présente ordonnance soit rendue et en ont accepté les conditions;
Attendu que (nom du contrevenant) qui a été déclaré coupable de (infraction) et condamné à une peine d’emprisonnement de (durée de la peine d’emprisonnement), est atteint de troubles mentaux en phase aiguë et qu’un traitement immédiat s’impose d’urgence pour empêcher soit que ne survienne une détérioration sérieuse de sa santé physique ou mentale, soit qu’il n’inflige à d’autres des lésions corporelles graves;