Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ........, à ................ .
Fait à ............... le .......... .
Attendu qu’il a été décidé que l’accusé* :
Signé le ..................... jour de ..................., en l’an de grâce 19.........., à ..................... .
(énumérer les modalités, s’il y a lieu)