Texte intégral
Fait à ............... le .......... .
Fait à ............... le .......... .
Signé le ..................... jour de ..................., en l’an de grâce 19.........., à ..................... .
Le défaut de vous conformer à la présente ordonnance constitue une infraction qui vous rend passible d’une peine d’emprisonnement et d’une amende, ou de l’une de ces peines.