Texte intégral
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ......, à ................ .
Fait le ................ jour de ................ en l’an de grâce ......, à ................ .
Fait le ...... jour de ............. en l’an de grâce......., à ................ .
Fait le ...... jour de ..... en l’an de grâce.......,
Je rends cette ordonnance sous réserve des modalités suivantes que j’estime indiquées pour assurer le caractère raisonnable du prélèvement dans les circonstances :