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1. Autorité centrale requise 2. Personne à contacter dans l’État requis a. Adresse a. Adresse (si différente) b. Numéro de téléphone b. Numéro de téléphone (si différent) c. Numéro de télécopie c. Numéro de télécopie (si différent) d. Courriel d. Courriel (si différent) e. Numéro de référence e. Langue(s) 3. Autorité centrale requérante Nom du contact Adresse 4. L’Autorité centrale requise confirme la réception le (jj/mm/aaaa) du formulaire de transmission de l’Autorité centrale requérante (numéro de référence ; en date du (jj/mm/aaaa) concernant la demande visée à :□l’article 10(1) a)□l’article 10(1) b)□l’article 10(1) c)□l’article 10(1) d)□l’article 10(1) e)□l’article 10(1) f)□l’article 10(2) a)□l’article 10(2) b)□l’article 10(2) c) Nom du demandeur : Nom de famille de la (des) personne(s) pour qui des aliments sont demandés ou dus : Nom de famille du débiteur : 5. Première démarches entreprises par l’Autorité centrale requise :□Le dossier est complet et pris en considération□Voir le rapport sur l’état d’avancement ci-joint□Un rapport sur l’état d’avancement suivra□Veuillez fournir ces informations et / ou ces documents supplémentaires :□L’Autorité centrale requise refuse de traiter la demande puisqu’il est manifeste que les conditions requises par la Convention ne sont pas remplies (art. 12(8)). Les raisons :□sont énumérées dans un document en annexe□seront énumérées dans un document à suivre L’Autorité centrale requise demande à l’Autorité centrale requérante de l’informer de tout changement dans l’état d’avancement de la demande. Nom : (en majuscules) Nom du fonctionnaire autorisé de l’Autorité centrale